Hvad vi ved, hvad vi tror og hvad vi tør håbe på?

Forståelse af affektiv lidelse (depression og mani) nu og de næste 10 år. Professor Lars Vedel Kessing har gennemgået al væsentlig forskning om affektive lidelser og kommer her med en statusartikel på, hvor langt vi er kommet med behandlingen af sygdommene.

Af professor Lars Vedel Kessing, Psykiatrisk Center, Rigshospitalet

Hvad vi ved
Før 1994 inddelte vores diagnosesystemer depression og mani i de endogene former og de eksogene former. Man mente, at de endogene former var biologiske i deres natur og opstod uden ydre foranledning eller årsag. Modsat blev de eksogene former opfattet som depression (eller mani), som udvikledes i relation til en ydre årsag, typisk skilsmisse eller ægtefælles død. Siden er diagnosesystemerne ændret, så denne inddeling er forladt, og nyere forskning støtter forestillingen om, at endogene og eksogene affektive tilstande sjældent forekommer i deres rene former. Oftest vil depression udvikles i samspil mellem genetiske faktorer og miljømæssige faktorer, herunder stressende livsbegivenheder. Mennesker med bestemte variationer af gener, som bestemmer serotonintransportsystemet i hjernen, er særligt følsomme for udvikling af depression i forbindelse med stressende livsbegivenheder. Hverken generne i sig selv eller de stressende livsbegivenheder i sig selv øger risikoen for depression i væsentlig grad. Det er kombinationen af gener og miljøfaktorer, som øger risikoen.

Sideløbende har neurologien og neurokirurgien bidraget med ny viden om depression og mani. Elektrisk stimulation af visse hjerneområder har vist sig umiddelbart at kunne fremkalde depression og mani. Således har neurokirurgisk behandling i form af såkaldt deep brain stimulation i den subthalamiske kerne af visse patienter med svær behandlingsrefraktær parkinsons sygdom som bivirkning, at nogle patienter i løbet af få dage udvikler tilstande, som ikke kan skelnes fra depression og mani. Denne viden er banebrydende og tyder på, at depression og mani kan udvikles af ren biologisk (elektrisk) vej. Vi ved imidlertid ikke, om disse depressioner og manier kan skelnes fra de affektive episoder, som ses som en del af affektiv lidelse. Ligeledes ved vi ikke, om deep brain stimulation kun udløser affektive episoder hos personer, som er særligt følsomme herfor, herunder indflydelsen af genetik. Vi ved således endnu ikke helt, hvordan vi skal fortolke og forstå disse nye resultater, men det er spændende ny viden, som rykker ved vores forståelse af depression og mani.

Ny forskning
Forskning inden for de senere år har endvidere vist, at der findes visse forandringer i hjernen hos personer med depression og mani. Der er tale om forandringer i forreste del af hjernebarken (frontal cortex) og i dybereliggende strukturer, herunder hippocampus. Nogle af disse forandringer ser ud til at være til stede, før selve sygdommen debuterer. Vi ved endnu ikke, om disse forandringer ændrer sig med sygdomsforløbet. Imidlertid viser undersøgelser, at mennesker med tilbagevendende depressioner og bipolar lidelse har øget risiko for at udvikle en række egentlige hjernesygdomme så som Alzheimers sygdom, parkinsons sygdom og epilepsi.

På behandlingssiden udvikles der løbende ny medicin og psykologiske behandlinger. Men vi ved nu, at uden systematisk og vedvarende behandling er der gennemsnitligt risiko for progression af sygdommen med tiltagende hyppighed af depressioner og/eller manier, nedsat livskvalitet og øget risiko for selvmord. For patienter med svære depressioner og manier er sygdommen således en stor udfordring, som bedst løftes i fællesskab mellem patient, evt. pårørende og behandler. Målet er, at patienten får et godt liv – med bedre livskvalitet og livsfunktioner. Dette opnås bedst ved, at patienten lærer at leve med risikoen for udvikling af depression og mani ved at tage hensyn hertil – medicinsk, psykologisk og socialt – således at affektive episoder forebygges, og sygdommen ikke, eller i mindre grad, bestemmer patientens liv.

Hvad vi tror
Vi ved, at arvelige forhold sammen med forekomsten af stressende livsbegivenheder forklarer mere end halvdelen af den variation, der er i, om en person udvikler depression. Vi ved, at personlighed og evne til at mestre ændringer i livet (såkaldte coping strategier) spiller ind på risikoen, ligesom vi tror, at opvækstvilkår, herunder sociale, kulturelle og religiøse forhold spiller ind.

Vi tror, at mennesker, som har øget risiko for udvikling af depression eller mani, har biologiske ændringer, såkaldte biomarkører, som er til stede allerede, før sygdommen sætter ind. Eksempler på sådanne markører er en ændret biologisk respons på stress via den såkaldte hypothalamus, hypofyse binyrebark akse (HPA-aksen). Via HPA-aksen reguleres vores fysiologiske respons på en stressende situation. Hypotesen er, at dette system er ude af balance hos personer, som er i risiko for udvikling af første depression eller mani. En anden mulig biomarkør er ændringer i hjernens serotonerge funktion, som kan visualiseres med såkaldt PET-skannning af hjernen. En tredje mulig biomarkør er ændret evne til følelsesmæssig interaktion med andre mennesker, således at personer, som er i risiko for udvikling af depression oftere opfatter virkeligheden og samspillet med andre mennesker i et negativt eller pessimistisk lys.

…at tidligt behandling har effekt
Yderligere har vi hypoteser om, at sådanne mulige biomarkører ændrer sig efter en svær depressiv eller manisk episode, således at personen bliver mere og mere sensitiv og følsom for stress og ændringer med tiden. Dette fænomen betegnes som den såkaldte ”episode effekt”. Vi tror, at tidlig behandling med medicin og/eller systematisk psykoterapi kan mindske eller forhindre denne ændring af mulige biomarkører, men vi har i øjeblikket ingen undersøgelser af, om det faktisk er tilfældet.

Endelig tror vi, at der findes forskellige undertyper af depression, f.eks. den melankoliforme depression, som er præget af mange biologiske symptomer som søvnbesvær, nedsat appetit, svær nedsat energi og døgnvariation eller den ikke melankoliforme depression, som i højere grad viser sig ved nedsat lyst og interesse. Vi tror også, at der er forskellige ændringer i biomarkører for de forskellige undertyper af depression, men vi ved det ikke.

Hvad vi tør håbe på i fremtiden
For at kunne behandle depression og mani bedre er det afgørende, at vi bliver bedre til at afgrænse diagnosen (depression/mani/bipolar lidelse) mere sikkert i forhold til normalitet og andre psykiske sygdomme. Vi håber på, at det vil lykkes ved at identificere biomarkører for depression og mani samt for andre psykiske lidelser, og på, at vi kan lykkes med at identificere de faktorer, der forbinder depression med demens og andre hjernesygdomme.

Der satses for tiden store ressourcer på at udvikle medicin, som virker bedre og med færre bivirkninger, og som i højere grad passer til den enkelte person, såkaldt individualiseret medicin. Medicin, som i højere grad er skræddersyet til den enkelte.

Og endeligt er det en spændende tanke og en ikke utænkelig mulighed, at vi kan udvikle metoder i fremtiden, som kan forebygge eller mindske risikoen for udvikling af depressiv eller bipolar lidelse hos personer, som har øget risiko, men endnu ikke har debuteret med sygdom.

Hvad vi ved:
• Interaktion mellem visse gener og miljøfaktorer bestemmer risikoen for udvikling af depression/mani
• Depression og mani kan udløses umiddelbart ved elektrisk stimulation af visse hjerneområder
• Tilbagevendende depression og bipolar lidelse er associeret med øget risiko for demens, Parkinsons sygdom og andre hjernesygdomme
• Uden systematisk og vedvarende behandling er der gennemsnitligt risiko for progression af sygdommen

Hvad vi tror:
• Visse raske personer har øget risiko for udvikling af depression/mani/bipolar lidelse grundet særlige karakteristika, såkaldte biomarkører
• Antidepressiv medicin/lithium og psykoterapi virker måske ved at påvirke nogle af disse karakteristika
• Der er forskel på melankoliform og ikke-melankoliform depression
• Episode effekten udspiller sig via et sensibiliseret stress respons (HPA-system)
• Episode effekten kan stoppes ved tidlig behandling

Hvad vi tør håbe på i fremtiden:
• At diagnosen (depression/mani/bipolar lidelse) afgrænses mere sikkert i forhold til normalitet og andre psykiske sygdomme
• At vi identificerer biomarkører for depression og mani samt andre psykiatriske lidelser
• At vi identificerer de faktorer, der forbinder depression med demens og andre hjernesygdomme
• At vi kan udvikle medicin, som virker bedre og med færre bivirkninger, og som i højere grad passer til den enkelte

på længere sigt…
• At vi kan forebygge eller mindske risikoen for udvikling af depressiv lidelse (primær forebyggelse)
[hertil]

Fakta

Lars Vedel Kessing er leder af  Kompetencecenter for affektive lidelser ved Psykiatrisk center, Rigshospitalet  i Region Hovedstaden. Klinikken har følgende formål:

1. at tilbyde målrettet supervision, rådgivning og undervisning af de primære varetagere (praktiserende læger, mv.) af den ambulante behandling af patienter med depressiv lidelse

2. at tilbyde tidlig diagnostik og behandling ved tidlig debut (under 30 år) af bipolar lidelse

3. at tilbyde vurdering (second opinion) og behandling af patienter med svære og behandlingsmæssige komplicerede former for depressiv eller bipolar lidelse

4. at tilbyde rådgivning og behandling af kvinder med tilbagevendende depressiv lidelse eller bipolar lidelse, og som ønsker graviditet, eller er gravide.

Klinikken forsker i flere af de nævnte problemstillinger.

Henvisning til klinikken sker via egen læge eller psykiater.
For yderligere oplysninger se Kompetencecenter for affektive lidelser under www.psykiatri-regionh.dk/menu/Centre/Psykiatriske+centre/Psykiatrisk+Center+Rigshospitalet