Psykiatriprofessorer: “Fup og fakta omkring psykofarmaka”

Politiken | 17.01.2014 | Sektion: Kultur Side 7-8

FØR 1950 fandtes der ikke medicin mod psykiske lidelser, og mennesker med sindssygdomme var indlagt i årevis på store sindssygeanstalter som Jyske Asyl og Sct. Hans Hospital. Efter udviklingen af psykofarmaka kunne disse mennesker udskrives og leve et ganske anderledes liv, og de store anstalter kunne gradvis omdannes eller nedlægges.

Der er mange myter og forkerte eller ensidige påstande om psykofarmaka. Der er bivirkninger ved al medicin, og behandling med medicin skal bygge på en afvejning af fordele og ulemper ved medicinsk behandling. Medicin kan aldrig stå alene, og andre behandlingsmuligheder skal altid overvejes.

Vi vil i denne Kronik søge at besvare og nuancere nogle af de problemstillinger og spørgsmål, som aktuelt diskuteres i medierne. Besvarelserne bygger på den videnskabelige litteratur og afspejler således, hvordan man i psykiatrifaglige kredse i dag i Danmark og internationalt forstår virkninger og bivirkninger af psykofarmaka. Der er blandt fagfolk en meget stor enighed om disse punkter.

Desværre er der en tendens til, at den offentlige debat domineres af ekstreme eller ensidige synspunkter, som ligger langt fra de synspunkter, som internationale videnskabelige selskaber deler. Denne Kronik er et forsøg på at rette op på noget af denne skævhed.

De psykoterapeutiske metoder er i de senere år blevet stadig mere effektive. Og meget tyder på, at vi vil se yderligere landvindinger. Når det er sagt, er der ingen tvivl om, at den medicinske behandling har haft – og også fremover vil have – stor betydning for behandlingen af sygdomme som angst, depression, bipolar sygdom (maniodepressivitet), skizofreni og skizofrenilignende psykose.

I 2012 fik 455.000 personer – eller 8 pct. af den danske befolkning – udskrevet mindst en recept med antidepressiv medicin i Danmark. Er det i orden, eller er det overbehandling?

Det er mange mennesker, som behandles med antidepressiv medicin. Men det høje tal afspejler en høj forekomst af psykiske lidelser i Danmark som internationalt. F.eks. er forekomsten af depression næsten dobbelt så høj i dag som for 50 år siden ifølge det bedste studie på området. Vi ved ikke, hvorfor vi har fået denne stigning. Og selv om stigningen heldigvis synes at være stoppet, er der afgjort behov for at undersøge den nærmere.

Antidepressiv medicin udskrives i Danmark som i resten af verden for en lang række meget forskellige tilstande, især moderat til svær depression og angsttilstande, men også andre psykiske lidelser og langvarige smertetilstande. Man regner med, at mere end 10 procent af den danske befolkning inden for et år lider af en sygdom eller tilstand, hvor der er vist effekt af antidepressiv medicin. Disse tilstande kan dog i lettere tilfælde behandles med forskellige former for psykoterapi eventuelt alene eller i perioder i kombination med medicin.

Vi har ingen danske eller skandinaviske undersøgelser, som har undersøgt, om antidepressiv medicin udskrives til de rette tilstande. En nylig undersøgelse fra Holland viste, at 6 procent af patienter, som fik antidepressiv medicin i almen praksis, fik medicinen på en ikkegodkendt indikation.

Omvendt viser undersøgelser samstemmende, at moderat til svær depression ikke bliver opdaget og behandlet hos formentlig 30-50 pct. En nyere hollandsk undersøgelse fandt således, at 40 procent af patienter med depression ikke diagnosticeredes.

Det ser altså ud til, at der er flere mennesker med depression, som ikke bliver behandlet, end det modsatte: mennesker, som behandles for en sygdom, som de ikke skulle have haft medicin for.

Det ændrer naturligvis ikke på, at medicin kun skal udskrives for sygdomme, som medicinen virker på, og at andre behandlingsmuligheder også inddrages. Det kan således ikke udelukkes, at antidepressiv medicin i dag udskrives for lettere tilstande end tidligere.

Virker antidepressiv medicin mod depression hos voksne? 
Der er store undersøgelser, der viser, at der er positive effekter af antidepressiv medicin. Der er tale om lodtrækningsundersøgelser, og viden fra de enkelte lodtrækningsundersøgelser er i mange tilfælde sammenfattet i såkaldte metaanalyser – store analyser, hvor man har beregnet effekten på tværs af de enkelte undersøgelser. I de bedste af metaanalyserne har man medtaget resultater af studier, der ikke er blevet offentliggjort. Dette er nødvendigt, da man ellers kan komme til at overvurdere effekten. Undersøgelser, der viser, at en given behandling har en effekt, bliver nemlig oftere offentliggjort i videnskabelige tidsskrifter end undersøgelser, hvor medicinen ikke har haft effekt.

Metaanalyser publiceret i anerkendte tidsskrifter som New England Journal of Medicine og det amerikanske tidsskrift Jama har vist, at antidepressiva har en positiv effekt ved depression. Effekten stiger med sværhedsgraden. Den er beskeden ved lettere depression og udtalt ved svær depression.

På samme måde ved vi, at antidepressiv medicin forebygger udvikling af nye depressioner. En metaanalyse i tidsskriftet Lancet har f.eks. vist, at medicinsk antidepressiv behandling reducerer risikoen for tilbagefald eller udvikling af nye sygdomsepisoder med 70 pct. – i forhold til placebobehandling.

Virker antidepressiv medicin mod depression hos børn og unge?
Det er konkluderet i en nylig såkaldt Cochrane-undersøgelse, at hvis andre behandlingsmuligheder (f.eks. psykoterapi) er udtømt, kan man forsøge behandling med antidepressiv medicin, da en ubehandlet depression øger risikoen for funktionstab og selvmord. Disse anbefalinger er helt i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens retningslinjer, som desuden indskærper, at medikamentel behandling af depression hos børn og unge skal varetages af en speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri.

Øger antidepressiv medicin risiko for selvmord? 
Det korte svar er: nej, det gør den ikke. I modsætning til, hvad man kan få indtryk af gennem debatten i medierne. En undersøgelse, som for nylig er offentliggjort i det ansete tidsskrift British Medical Journal, omfattede næsten 100.000 personer, som havde deltaget i et lodtrækningsforsøg med enten antidepressiv medicin eller placebo. Undersøgelsen er baseret på lodtrækningsforsøg, som er indberettet til den amerikanske organisation Food and Drug Administration.

Undersøgelsen viste, at når det gælder voksne (over 25 år) med depression eller anden psykisk sygdom, beskytter den antidepressive medicin mod selvmordstanker, -adfærd og selvmord. Jo ældre man er, jo stærkere er effekten. Forskerne viste også, at antidepressiv medicin hos børn og unge (under 25) kan øge risikoen for selvmordstanker og -adfærd. Der var derimod ikke øget risiko for fuldbyrdet selvmord.

Der er således et utal af undersøgelser, som viser, at antidepressiv medicin beskytter mod selvmord.

Der findes ikke en eneste undersøgelse i Danmark eller internationalt, som viser, at patienter med depression har øget risiko for fuldbyrdet selvmord, hvis de får antidepressiv medicin – hverken hos børn/unge eller voksne. Et enkelt eksempel: I Danmark var der i perioden 1995-1999 godt 2.500 børn og unge under 18 år, som fik antidepressiv medicin, og i alt 42 selvmord blandt børn og unge. Ingen af de 42 børn og unge, som begik selvmord, var i behandling med antidepressiv medicin på tidspunktet for selvmordet.

Antallet af selvmord i Danmark er faldet fra ca. 1.600 per år i 1980 til 680 i 2012. Det fortæller ikke kun om sparede menneskeliv, men også om sparede lidelser, da selvmord er en kolossal belastning for de efterladte.

Bliver man afhængig af SSRI (ofte misvisende kaldet lykkepiller)?
Nej, det gør man ikke. Afhængighed af medicin er defineret ved fire grundlæggende fænomener: kontroltab (man kan ikke længere styre mængden af den medicin, man tager); udvikling af tolerance (man skal gradvis have en højere dosis for at opnå samme effekt); man har et stort behov for selv at skaffe mere og mere medicin, som ofte indtages bag ryggen på behandleren. Og endelig en funktionspåvirkning (man er ikke længere i stand til at fungere fysisk, psykisk eller socialt uden sin medicin). Ingen af disse fænomener er til stede ved brug af SSRI. Dette er en viden, som der er enighed om blandt depressionsforskere og behandlere verden over. Ved stop eller nedtrapning af SSRI kan der hos omkring en tredjedel af patienterne optræde et nedtrapningssyndrom, som består af forkølelseslignende symptomer i form af søvnproblemer, kvalme, svimmelhed samt mathed, angst og dårligt humør. Symptomerne er oftest milde og ophører i løbet af 1-2 uger, men kan af nogle patienter opleves som meget ubehagelige, og det er da nødvendigt med særlig langsom aftrapning af medicinen. Men selv om man ikke kender den præcise forklaring på syndromets opståen, er det ikke udtryk for afhængighed.

Virker antipsykotisk medicin?
Ja, en artikel af Khan og medarbejdere, der for nylig blev offentliggjort i Jama, viser både lavere dødelighedog færre selvmordved brug af forskellige former for psykofarmaka. Undersøgelsen er baseret på lodtrækningsforsøg, som er indberettet til den amerikanske organisation Food and Drug Administration. Den viste en klart positiv effekt på antallet af selvmord, når patienter med depression behandles med antidepressiv medicin og patienter med skizofreni med antipsykotisk medicin.

En lang række undersøgelser har vist, at både nye og gamle antipsykotika har en umiddelbart positiv effekt på psykotiske symptomer. Derfor har vi – både i Danmark og i andre lande – nationale retningslinjer, der alle anbefaler længerevarenvde behandling for at forebygge, at sygdommen bryder ud igen. Mennesker med skizofreni har oftest brug for behandling med antipsykotika i mange år eller livslangt.

Men der er undersøgelser, som tyder på, at omkring 20 pct. af patienterne kan trappes ud af den antipsykotiske medicin, uden at sygdommen blusser op igen. Det er derfor meget vigtigt, at samarbejdet mellem læge og patient er tæt, så forsøg på udtrapning af medicin kan ske sikkert og trygt.

Øger behandling med antipsykotika risiko for tidlig død hos mennesker med psykiske lidelser?
Nej, det er der ikke noget, der tyder på. En række undersøgelser viser, at behandlingen med antipsykotika samlet set ikke
er med til at forkorte livslængden, sammenlignet med placebo – tværtimod. Vi ved, at mennesker med psykiske lidelser har en kortere levetid end andre.

Vi ved også, at denne overdødelighed skyldes dødsfald ved selvmord, ulykker og medicinske sygdomme, først og fremmest hjerte-kar-sygdomme. Der er en lang række årsager til hjerte-kar-sygdomme. Når det er sagt, kan man ikke helt frikende antipsykotisk medicin for at øge risikoen for udvikling af hjertekar-sygdomme, da mange af stofferne hos nogle patienter kan give bivirkninger som vægtøgning, påvirkning af fedtstoffer i blodet, risiko for udvikling af sukkersyge. Man skal altid være meget omhyggelig med at registrere bivirkningerne ved antipsykotisk medicin. Man må også håbe, at ny forskning kan give os præparater med bedre effekt og færre bivirkninger.

Virker andre behandlinger: fysisk aktivitet, åben dialog? Er fysisk aktivitet et muligt alternativ til psykofarmaka?
Der er ingen tvivl om, at fysisk aktivitet er godt for helbredet, også hos mennesker med psykiske lidelser. Der er heller ingen tvivl om, at fysisk aktivitet spiller en stor rolle for alle menneskers velvære og selvværd – også hos patienter med psykiske lidelser.

Alligevel er vi efterhånden ret overbevist om, at fysisk aktivitet ikke i sig selv kan afhjælpe psykisk lidelse. Store danske lodtrækningsundersøgelser, hvor patienter med depression fik tilbudt træning to eller tre gange ugentlig, kunne til vores skuffelse ikke finde positive effekter på depressive symptomer. En tilsvarende konklusion er en nylig Cochrane-undersøgelse nået frem til.

Er åben dialog et alternativ til psykofarmaka?
Den finske metode med åben dialog har for nylig været foreslået som et alternativ til medicin. Det kan undre os, da
evidensgrundlaget for metoden er meget ringe. Der er ikkegennemført en egentlig lodtrækningsundersøgelse, men alene en sammenligning med tidligere undersøgte patienter og med patienter fra Sverige. Den samlede undersøgelsesgruppe er kun på 93 deltagere, hvoraf kun 80 er fulgt op efter to år. Der er ikke anvendt internationalt anerkendte målemetoder hverken til diagnostik eller effektevaluering. Og det er behandlerne selv, der har forestået effektevalueringen, hvilket generelt frarådes.

Endelig er der en række af de konklusioner, som åben dialog er kendt for, som formentlig i høj grad kan tilskrives sammensætningen af den undersøgte patientgruppe snarere end selve metoden. Det har f.eks. været nævnt, at mange af patienterne har kunnet vende tilbage til arbejdsmarkedet. Det er ikke en korrekt beskrivelse af problemstillingen. Der er en stor del af patienterne, som både ved undersøgelsens begyndelse (80 pct.) og ved opfølgningen (78 pct.) var i arbejde eller uddannelse. Dette skyldes således ikke behandlingen.

Der var tre selvmord i en toårig opfølgningsperiode blandt de oprindelig 93 personer, der indgik i undersøgelsen. En sammenligning med danske patienter med debuterende psykose i perioden 2000 til 2011 viser, at risikoen i den finske undersøgelse er næsten ti gange så høj som i Danmark.

Disse tal har ikke tidligere været fremme i debatten. Selv om den finske undersøgelse er lille, tyder sammenligningen således på, at dansk standardbehandling er langt sikrere, når det gælder risikoen for selvmord blandt patienter med debuterende psykose.

PSYKOFARMAKOLOGISK behandling er med andre ord en afgørende og effektiv del af de behandlingsmuligheder, der findes for psykiske lidelser. Medicin skal anvendes i korrekt dosering og i kortest mulig tid, og behandlingen skal ske i tæt samarbejde med lægen.

For nogle mennesker med en sværere psykisk lidelse kan det være nødvendigt med årelang – eller nogle gange livslang – behandling for at undgå, at sygdommen kommer til at dominere tilværelsen.

Der er brug for en anstændig debat om befolkningens brug af medicin, så de mennesker, der kun kan få deres liv til at fungere, når de er i medicinsk behandling, ikke udstilles som ’svage sjæle’, der bare burde tage sig sammen. Med dette indlæg håber vi at medvirke til, at disse mennesker fortsat kan føle sig trygge ved at indtage den medicin, som deres læge har ordineret.

Derudover er der brug for forskning, ikke kun i bedre og mere effektive lægemidler med færre bivirkninger, men også i andre behandlingsformer og i årsagerne til den øgede psykiske sygelighed, der ses over hele den vestlige verden.

LARS KESSING,
MERETE NORDENTOFT
THOMAS MIDDELBO

 Politiken | 17.01.2014 | Sektion: Kultur Side 7-8